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【四川大学学报】关于新型冠状病毒肺炎当前的流行特征和传播要素的简要分析

发布时间 :2020-02-10      来源 :四川大学学报       浏览量 :

关于新型冠状病毒肺炎当前的流行特征和传播要素的简要分析


四川大学华西公共卫生学院  李佳圆 郝宇

    2020年2月6日,从武汉开始流行的新型冠状病毒感染的肺炎有了正式的名字,世界卫生组织将其命名为Novel Coronavirus Pneumonia (新型冠状病毒肺炎,NCP), 我国国家卫健委采用了这个名称,并简称为“新冠肺炎”。全国各省市均启动了公共卫生事件I级响应,各省市根据《传染病防治法》和《突发公共卫生应急条例》执行了严格的病例、疑似病例和密切接触者早发现、早隔离措施,在这15天内,我们对新冠病毒肺炎流行病学特征从一无所知,到略有所知,到底经历了哪些历程,这些证据为我们防控提供了哪些依据,让我们根据国家卫健委公开发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》(后简称“《诊疗方案》”)第2-5版[1]和《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》(后简称“《防控方案》”)第2-4版[2]来具体了解一下(第一版未公开发布)。

   本文的解析围绕传染病能形成流行的三个关键因素:传染源、传播途径和易感人群来展开。

1. 关于传染源:从患者→患者+无症状感染者。

   2020年1月18日、23日发布的《诊疗方案》第二版和第三版中,没有提及传染源的具体定义。2020年1月27日,第4版诊疗方案提出传染源是“新型冠状病毒感染的肺炎患者”,这之后,随着发现的病例逐渐累积,流调发现,有明确疫区旅行史的人未发病或发病滞后,而与之接触的却有多人发病。因此,在第五版诊疗方案中,特别增加了一条传染源定义“无症状感染者也可能成为传染源”。这提示了传染源可能存在“冰山现象”,无症状感染者很难及时发现,如果这部分人在感染人群中占比较大,则会使得传染源的管理变得更加困难。

    应对这一流行病学特征变化,第4、5版《诊疗方案》修订了疑似病例的标准,把疑似病例的标准从要求有流行病学史(武汉旅居史、接触过武汉发热患者、或聚集发病)+典型病毒性肺炎症状,放宽为可无流行病学史,且病例只要有呼吸道症状即可。目的是加大尽早地发现肺炎前期感染者的力度。相应地,从统计学数据上看[3],自1月27日起(第4版发布),湖北省外疑似病例数大幅增加,与延后一日的确诊病例呈明显的剪刀差(图1-a)。值得一提的是,武汉及湖北的疑似病例和确诊病例还是呈胶着状态(图1-b),确诊病例仍然以每日2000~3000例在增长,这与当地已经形成明显的社区流行有关,因缺乏一手数据,不宜过度解析。

              

 

2. 传播途径:飞沫、接触传播→飞沫、接触,(气溶胶+粪口途径待确定) 

   1月27日发布的《诊疗方案》第4版明确提出了飞沫和接触传播是新冠肺炎的传播途径,2月5日,《诊疗方案》第5版在此基础上增加了“气溶胶和消化道等途径尚待明确”。这期间,2月1日,深圳卫健局发布公告,在患者的粪便样品中检测到了病毒的核酸,一些专家提示,要特别注意粪口途径传播,2月8日,上海卫健委发布会上说明,新冠肺炎的传播途径有飞沫、接触和气溶胶三种主要方式。但在2月9日,国家疾控中心正式出台说明,气溶胶传播和粪口途径方式还有待确定。官方渠道众多的情况下,如何理解这样的信息,我们从这些传播途径的具体含义来理解。

1)飞沫:简单说就是患者咳嗽、打喷嚏喷出来的带病毒的水滴,大的飞沫会迅速沉降,小的飞沫可以在环境中短暂停留。所以飞沫影响的范围一般在传染源(患者或病原携带者)周围(2-8 m),属于密切接触传播。飞沫和密切接触传播证据已经非常充分,病例的典型症状为呼吸道症状,具有飞沫传播的条件,病例的家庭聚集性强、医院同病房患者感染、同行飞机或高铁车厢内多人感染、麻将室内集中感染,都证明新冠肺炎的主要传播途径是飞沫传播。

2)气溶胶:简单说,气溶胶是<50μm的水滴,比如我们日常提及的雾。如果气溶胶包裹了病原体,再加上有风的条件下,病原体可以随气溶胶播散到几十米、上百米或更远。

   但是否存在气溶胶感染途径,要看以下两个条件,一是病毒的感染能力,一般来说,飞沫所带的病毒量较大,近距离容易感染;而气溶胶带毒量较小,在传染源集中的地方(如新冠肺炎病房、同一栋或同楼层患者较多)的情况,有可能通过气溶胶传播。但户外空旷环境下,传染源一般不会聚集,空气流动也会稀释病原体的含量,气溶胶传播方式不易实现。二是病原体对外界的抵抗力,如果病原体可以长期存活,且耐干燥和紫外线,则可以较长时间存活在户外。理论上讲,一般病毒是不完整的生物体,在外环境中无法长期存活。只有微小病毒量致病+病毒户外长期存活两个条件都满足,才可能存在户外气溶胶传播的可能。因此从目前证据看来,可以判断局部封闭空间(医院、商场、电梯、高铁、飞机、空调系统内部循环的环境)的气溶胶传播风险是存在的,但气溶胶传播是否会对社区带来风险,的确缺乏证据,有待实验室和流行病学调查验证。

    目前提醒大家关注局部气溶胶传播,主要是提起公众注意,避免到人群聚集、空间封闭、空调系统封闭的场所。

3)粪口途径:简单地说,就是人吃了被病原体污染的食物,从肠道排出,再污染食物,传播给下一个人,也称为消化道传播方式,比较甲肝、霍乱等就是典型的经粪口途径传播的传染病。要确定一种传染病是否经粪口途径传播,要有以下证据:a.病原学证据:致病微生物要能经过胃酸的环境,然后进入肠道,肠道能排出活的病原体;b.流行病学证据:污染的食物能溯源,或者有共同的传染源,比如厨师感染,他负责的餐食能引起多人感染;c.临床上,这些患者应该有较一致的消化道症状。需说明的是,SARS期间淘大花园社区因下水道形成的病毒气溶胶,扩散后导致社区暴发,严格说是空气传播,而非粪口途径。

    从现有报告病例的人群接触情况看,家庭聚集、聚餐后多人感染等情况比较普遍,这部分病例可能同时因飞沫空气传播被感染。病例的症状以呼吸道症状为主,少部分病人有纳差(胃口不好)、腹泻的症状,但并不典型。

    国家卫健委发布的传播途径提示了粪口途径的风险,旨在告知公众预防手口带来的传播风险,注意手卫生、吃熟食、避免聚餐。但对粪口途径是否是主要途径还在进一步开展病原学研究和流行病学案例分析。

3. 易感人群:人群普遍易感

   由于新冠病毒是最近出现的新型病毒,人类的免疫系统面临这种新的外来入侵,都普遍易感。前期有研究者测算,新冠肺炎传播的基本再生数R0为2~3之间[4],属于较强传播力的病原体。对新型的病毒感染,人产生的免疫反映普遍较强,部分患者还会发生免疫风暴,导致肺部纤维化和脓毒血症,因此重症率高于一般的流感,对免疫功能低的老年人、糖尿病病人、肿瘤病人、肥胖者、肺部本身有基础疾病的病人,新冠肺炎的致死率较高。

   新冠病毒相较于SARS病毒更狡猾,将来是否能完全退出人类社会,回归山林,还要看自然条件是否适合病毒生存,以及病毒自身的变异情况,目前下结论还为时过早。如果这个病毒将来要与人类共存,对付这种新的病毒的最直接有效的方法就一是增强体质,二是接种疫苗。

4. 建议:

1)科学评估个人风险,理性对待疫情。在各种官媒、自媒体狂轰乱炸的情况下,公众对各类信息的理解和接收存在较大的困难,也容易引起恐慌。我们简单拟一个非疫区个人风险评估的表(表1),读者可以自行评估个人可能面对的被感染风险。

   非疫区:是指所处市、区(县)、镇没有确诊的病例或偶有散发病例,病例或病例家庭与其他病例和病例家庭在地理位置上不相邻。如图2,四川省目前的日确诊数量保持20~30例,发病情况多为散发,即为非疫区。

 

           1 非疫区一般社区居民新冠肺炎接触风险等级评价                 

           

      判定个人的感染风险要根据疾病流行的三个环节的风险度来综合判断,公众不用过度紧张和焦虑。
                           

2)利用流行病学调查资料,完善确定密接者的标准。当前《防控方案》(第4版)中对密接者的定义为:病例出现症状时的密切接触者(节略),并未考虑到病例处在无症状期的传染性。建议尽快收集整理本省市续发病例的流行病学特征资料,重点分析无症状感染者潜伏期具有传染力的时间段,并据此确定追溯密接者的时间点。此外,对续发病例不同密接程度所致的感染风险度进行分析,以便开展对不同密接人群的分级管理。 

   总之,确定密接者的原则是尽可能地早发现感染者,避免续发传播,但同时应考虑不宜过度放宽标准,过度耗费社会资源。

   致谢:在疫情发生后,华西公共卫生学院93级全体同学一起分享信息,交流一线的作战经验!愿我们携手奋战,期待胜利的一天!

参考文献:

[1] 国家卫生健康委员会(2020). 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二版-试行第五版). http://www.nhc.gov.cn

[2] 国家卫生健康委员会(2020). 新型冠状病毒肺炎防控方案(第二版-第四版). http://www.nhc.gov.cn

[3] 疫情数据来源:中国疾病预防控制中心. http://2019ncov.chinacdc.cn/2019-nCoV/

[4] LI Q, GUAN X, WU P, et al (2020). Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-Infected Pneumonia[J]. The New England Journal of Medicine, NEJM. doi:10.1056/NEJ-Moa2001316.

专家介绍:

     李佳圆,四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计系教授,博士生导师,预防医学专业负责人。研究方向:公共卫生策略研究、肿瘤流行病学,近年来共主研和参研国家级、省部级及世界卫生组织科研项目10余项。任中华预防医学会流行病学分会委员;中国抗癌协会流行病学分委会委员;中国抗癌协会肿瘤早诊早治分委会委员;四川省医学会,临床流行病学专业委员会委员;四川省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员。

 

相关链接

四川大学学报(医学版)

 http://ykxb.scu.edu.cn/news/zhinanjizhinanjiedu/5961ffdd-6bfd-4f48-a42f-ea11ae133365.htm


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